В ней застраховано около 44 млн граждан нашей
страны, проживающих в 56 регионах РФ и г. Байконуре, что составляет около 30%
от всех застрахованных по ОМС в России. Приоритетными задачами в работе
компании «СОГАЗ-Мед» являются защита прав в системе ОМС, контроль
качества обслуживания застрахованных при получении медицинской помощи,
информирование населения по вопросам ОМС.
Вологодский филиал как часть большой компании «СОГАЗ-Мед»
На территории Вологодской области работает 26 пунктов выдачи полисов ОМС
компании «СОГАЗ-Мед» в различных районах и застраховано более 1 160 000
тысяч жителей региона.
Работа «СОГАЗ-Мед» организована так, чтобы оперативно реагировать на
обращения застрахованных граждан и решать поставленные задачи. Штат
профессионалов высокого уровня (всего более 57 сотрудников): врачей-
экспертов, юристов, а также страховых представителей трех уровней – стоят на
защите прав своих застрахованных.
Страховая медицинская организация является помощником в разрешении
возникающих вопросов при получении медицинской помощи, защитником прав
граждан в системе ОМС, связующим звеном между медорганизациями и
застрахованными.
Обращения граждан и защита их прав по ОМС
Защита прав застрахованных – одно из важнейших направлений деятельности
страховой медицинской организации. «СОГАЗ-Мед» гарантирует защиту прав на
бесплатную медицинскую помощь каждому застрахованному лицу.
Граждане активно обращаются к специалистам «СОГАЗ-Мед», выбирая наиболее
удобный для себя способ: письменное обращение, личное обращение в офис,
звонок в контакт-центр, обращение на официальном сайте компании или через
мобильное приложение «СОГАЗ-Мед». Кроме того, в медицинских организациях
дежурят страховые представители, что позволяет пациентам оперативно
получать помощь на месте. Также в некоторых медорганизациях установлены
телефонные аппараты для связи со страховыми представителями – «СОГАЗ-
фоны». Филиалом уже установлено 27 таких телефонов.
Ежемесячно в Вологодский филиал поступает в среднем более 3 тыс. обращений.
Отказ в прикреплении к медицинским организациям или в предоставлении
бесплатной медицинской помощи, длительные сроки ожидания диагностики или
лечения – это лишь часть вопросов, с которыми обращаются люди.
За 2022 год в страховую медицинскую организацию «СОГАЗ-Мед» поступило
более 1,6 млн обращений от застрахованных лиц по всем каналам связи.
Большинство проблем, послуживших поводом для обращений и жалоб, решаются
сотрудниками «СОГАЗ-Мед» совместно с представителями медицинских
организаций в короткие сроки, не доводя их до судебных разбирательств. До 60%
обращений граждан консультативного характера разрешаются при звонке в
контакт-центр.
Так, к страховым представителям Вологодского филиала «СОГАЗ-Мед»
обратилась женщина с просьбой организовать её маме запись на медицинскую
процедуру. Пациентке срочно требовалась компьютерная томография легких с
контрастом. Женщина обратилась в медицинскую организацию самостоятельно,
где ее записали в лист ожидания, предупредив, что ожидание может затянуться.
Состояние здоровья мамы требовало незамедлительной записи.
После подключения к решению проблемы страхового представителя «СОГАЗ-
Мед» пациентка была маршрутизирована в Вологодский областной
онкологический диспансер для оперативного предоставления необходимой
помощи.
«Хочу выразить огромную человеческую благодарность, за своевременную
незамедлительную помощь в сложной ситуации. Мама в короткие сроки была
записана на компьютерную томографию. Все знают, что в подобных ситуациях
самое ценное это время и специалисты страховой компании помогли нам его
сэкономить», – отметила в своем обращении Татьяна.
Экспертиза медицинской помощи как способ выявить недостатки
Вологодский филиал «СОГАЗ-Мед» имеет договоры на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с 98
медицинскими организациями Вологодской области.
По обращению застрахованного в случае нарушения его прав, нанесения вреда
здоровью или жизни пациента в результате неправильных диагностики и лечения
компания «СОГАЗ-Мед» организует медико-экономическую экспертизу или
экспертизу качества оказанной медицинской помощи, предоставляет
необходимые консультации специалистов медицинского и юридического
профилей, оказывает содействие в оформлении искового заявления.
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это основной элемент и
неотъемлемый инструмент для защиты прав застрахованных граждан на
получение качественной и доступной медицинской помощи. В рамках контроля
качества основные задачи эксперта компании «СОГАЗ-Мед» – это выявление
нарушений при оказании медпомощи застрахованным на всех ее этапах, анализ и
разработка мероприятий по их устранению. Основными причинами возникновения
нарушений являются: несоблюдение установленных сроков оказания
медицинской помощи, кратковременность пребывания больного в медицинской
организации, трудности диагностики у больных с сопутствующими заболеваниями,
недостаточный объем обследований и лечения.
В 2022 году в Вологодском филиале компании «СОГАЗ-Мед» врачами-экспертами
было проведено более 33,8 тысяч экспертиз, из них 20,7 тысяч экспертиз качества
медицинской помощи по 41,5 тысячам случаев и 13,1 тысяч медико-
экономических экспертиз по 72,1 тысячам случаев. По итогам проведённых
контрольно-экспертных мероприятий выявлено 31,1 тыс. нарушение со стороны
медицинских организаций области, осуществляющий деятельность в системе
ОМС. В амбулаторном звене выявлено 15% случаев с нарушениями, в
стационаре – 9,8%. Подавляющее большинство нарушений связаны с
невыполнением тех или иных диагностических, лечебных или профилактических
назначений и вмешательств. Эксперты компании «СОГАЗ-Мед» отмечают, что
единые подходы к проведению ЭКМП позволяют обеспечить одинаковое
понимание требований к качеству медицинской помощи в любой медицинской
организации. В то же время, на показатели экспертиз существенное влияние
оказала пандемия коронавируса. Например, при COVID-19 часто выявлялись
случаи несвоевременной диагностики, отсутствие ряда исследований и/или
назначений. Но в целом, в последние годы наблюдается существенное улучшение
качества и доступности медпомощи в системе ОМС региона.
Результаты ЭКМП могут быть использованы при формировании риск-
ориентированного подхода при организации контроля качества и безопасности
медицинской деятельности. Это особенно важно, так как основная проблема
экспертной деятельности страховых медицинских компаний в настоящее время –
малая востребованность ее результатов.
Информирование граждан о правах по ОМС
Чтобы застрахованные знали о своих правах в системе ОМС компания
«СОГАЗ-Мед» информирует о правах и актуальных темах с помощью
телефонного обзвона, направления индивидуальных сообщений (смс, viber,
электронная и почтовая рассылки) и публичного оповещения в СМИ, а также
путем распространения полиграфических информационных материалов.
Например, Вологодский филиал компании «СОГАЗ-Мед» ежемесячно направляет
порядка 80 тысяч индивидуальных сообщений, в том числе о возможности
прохождения в медицинских организациях Вологодской области
профилактических мероприятий, включая диспансерное наблюдение.
Получая информацию о своих правах и возможностях в системе ОМС, а также
напоминания о возможности прохождения тех или иных обследований,
застрахованные начинают более ответственно относиться к своему здоровью и
предпочитают посетить врача в целях профилактики, а не лечения. Это важный
аспект в формировании ответственного отношения граждан к своему здоровью,
способный оказать положительное влияние на продолжительность жизни.
Конструктивный диалог участников системы – залог успеха
Компания «СОГАЗ-Мед» участвует в координационных советах, круглых столах,
регулярно докладывая о результатах деятельности, в том числе о системных
нарушениях и потерях, к которым приводят эти нарушения. По итогам таких
обсуждений выстраивается конструктивный диалог с властями, организаторами
здравоохранения, медицинскими организациями, пациентскими сообществами и
общественными организациями, а также принимаются верные управленческие
решения. За счет такой совместной работы удается существенно снизить число
нарушений, особенно системных, что ведет к повышению качества и доступности
медицинской помощи, а соответственно, степени удовлетворенности населения
оказанными услугами. Пожалуй, это главная цель для всех участников системы
ОМС. Как показало исследование Центра гуманитарных технологий и
исследований «Социальная Механика» и Всероссийского союза пациентов,
проведенное во второй половине 2022 года, общий уровень удовлетворенности
вырос на 14,5% по сравнению с предыдущим годом, а также выросло количество
людей, которые уверено говорят о том, что качество медпомощи возросло.
В сфере страховых услуг, одним из главных вопросов является вопрос доверия.
За время работы страховой компании «СОГАЗ-Мед» в регионе, можно отметить,
что значительно выросло число обращений граждан, согласно опросам, люди
знают своих страховых представителей и дают положительную оценку их
деятельности, оставляют слова благодарности. Все это говорит о росте доверия к
страховщику по ОМС и о том, что компания выбрала правильный вектор для
развития.